OMS:L'organisation mondiale attire l'intérêt de bailleurs de fonds sur les maladies oubliées faisant leur apparition en Europe

Le Dr. Jean Jannin est coordinateur pour les maladies tropicales négligées à l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Il s’est confié à Frédéric Simon, directeur de la rédaction d’EurActiv.com à Bruxelles.
Certaines maladies tropicales telles que la malaria ont longtemps préoccupé les pays en développement. Comment ces maladies se distinguent-elles des maladies tropicales dites négligées ?
En ce qui concerne le VIH/SIDA, la malaria et la tuberculose, il y a eu des moyens très importants qui ont été mis à disposition et des progrès importants ont été réalisés.
La différence entre ces trois maladies et les maladies tropicales négligées, c’est qu’elles affectent spécifiquement les populations les plus pauvres. Pour ces maladies, à moins d’aller faire un safari dans le fin fond de la Tanzanie, on n’a pas de risque de contagion.
L’accroissement démographique joue-t-il un rôle dans la progression des maladies tropicales négligées ?
Les variations de prévalence en général sont liées au fait qu’on s’occupe activement d’un problème ou pas. On peut avoir quelques épidémies isolées mais il est évident que, si on met des programmes en place qui sont suivis correctement, on arrive à les faire reculer.
Pour quelques-unes de ces maladies, on était dans des situations quasiment épidémiques il y a une quinzaine d’années, alors qu’on parle aujourd’hui d’élimination. Par exemple la maladie du sommeil, dont l’objectif maintenant est de l’éliminer en 2020. Ou le pian, une maladie qu’on pensait avoir éliminé dans les années soixante.
Y a-t-il un risque émergent pour certaines de ces maladies ?
Beaucoup de ces maladies sont transmises par des vecteurs, en général des insectes. Si ces vecteurs ne sont pas présents, normalement, il n’y a pas de risque de transmission.
Par exemple, dans le sud de l’Europe il y a une modification important de la distribution des vecteurs – peut-être due au changement climatique – qui fait que des maladies apparaissent à des endroits où on ne les connaissait pas avant : la dengue, le chikungunya ou la leishmaniose par exemple, avec une épidémie à Madrid il y a deux ans.
Et là il y a des risques. En réponse, on épand des insecticides dans le sud de la France par exemple.
Ensuite, les migrations agissent de plus en plus dans la propagation de ces maladies au niveau mondial. Par exemple, la maladie de chagas qui est un véritable fléau en Amérique du Sud. Il y a quatre ans, on a fait une enquête à Genève auprès des immigrés latino-américains et on a trouvé 150 malades qu’on a traités. Il y en plus de 10 000 en Espagne, et d’autres en Italie ou au Japon.
Donc ça représente un risque, non pas d’explosion de ces maladies, mais que les gens ne soient pas diagnostiqués et donc, traités.
Un autre facteur de propagation est l’accroissement du commerce international. Pour la dengue par exemple, les deux grandes voies de transport des vecteurs sont les bambous et les pneus. Le phénomène est connu : les pneus sont entreposés dans le Sud-Est asiatique où la chaleur et la pluie favorise les moustiques. Et ces conditions font que les larves peuvent survivre pendant 6-8 mois, y compris sur les bateaux qui transportent ensuite les pneus à travers le monde.
Donc tout ceci constitue des facteurs qui favorisent la propagation de ces maladies tropicales.
On est donc passé d’un phénomène local à un phénomène mondialisé ?
Oui, en tout cas un phénomène qui peut se mondialiser. En fait, la mondialisation vient de facteurs plutôt mécaniques : à cause du commerce ou lorsque des touristes l’attrapent en voyage. Et puis il y a les facteurs climatiques pour les vecteurs, par exemple dans le sud de l’Europe.
Quelles sont les stratégies mises en place par l’OMS pour contenir ces maladies ?
Dans nos pays, les choses sont assez bien prises en charge. En Espagne ou en Italie, beaucoup d’universités se sont mobilisées sur cette question.
Mais quand on est dans la misère totale, quand on est un gamin pygmée dans le fin fond du Congo, c’est forcément plus compliqué. Le focus pour nous, c’est ces populations qui sont isolées ou dans le besoin.
Pour le traitement il y a deux cas de figure. Certaines de ces maladies peuvent être prévenues grâce à un médicament qui peut être administré en une prise, et qu’on peut donner une fois par an à peu près, et dont la distribution peut être ciblée, par exemple dans des écoles. On appelle ça la chimiothérapie préventive.
Le problème, ce n’est pas tant la complexité technique que la logistique : Comment s’y prendre pour donner un comprimé à un milliard de gens tous les six mois ? Pour y arriver, il faut mobiliser les pays et les partenaires impliqués.
Et puis il y a les maladies, en général mortelles, qui nécessitent un diagnostic ou des traitements plus compliqués. La maladie du sommeil est un bon exemple. D’abord au début on n’a pas de symptômes. Ensuite le diagnositc est assez compliqué – il faut faire 2 à 3 prises de sang au moins qu’on doit faire localement. Après, il faut faire des ponctions lombaires et ensuite seulement on donne des médicaments qui nécessitent tout de même deux perfusions par jour de deux heures pendant dix jours. Avant, il y a cinq ans, c’était 56 perfusions en deux semaines.
Et mettre ça en place au fond de la brousse, c’est très lourd. Il faut mettre en place un cathéter et le maintenir, avec les effets indésirables, ce qui nécessite d’envoyer les gens à l’hôpital. Donc, il faut les amener jusque-là, former les personnels, etc.
C’est donc l’absence de structure qui pose problème plus que l’absence de traitement ?
Tout est lié. Le traitement, c’est un outil fondamental évidemment parce que ça sauve des vies. Et il est évident qu’à Washington, Bruxelles ou Paris, où se trouve de nombreuses structures de santé publique, on traite ces maladies sans aucun problème.
Mais les choses sont différentes dans des endroits reculés d’Afrique où on a un dispensaire pour un million d’habitants. Les revenus de ces populations sont tellement bas, les moyens de transports inexistants, forcément ça complique tout.
Pour que la personne décide de quitter son village pour rejoindre un dispensaire à 80km, il faut qu’elle soit très malade. Ce qui veut souvent dire que des familles entières doivent se déplacer pour y aller parce qu’on n’est pas forcément nourri dans ces dispensaires. Donc il faut déjà être à un stade avancé de la maladie.
Et puis, il faut encore que la structure soit en mesure d’établir un diagnostic, et ait le médicament à disposition. Et c’est là qu’intervient le prix. Même si le médicament est au quart du prix, souvent il n’y en a pas.
Y a-t-il des exemples de pays qui ont mis en place des systèmes efficaces pour pallier ce type problèmes ?
A l’OMS, nous avons mis en place des stratégies pour chacune de ces maladies. Après, les pays les mettent en œuvre comme ils peuvent et l’adaptent en fonction des circonstances, des souches de parasites, ou des structures dont ils disposent.
On peut décider par exemple de mettre des moyens dans un dispensaire, faire de la prévention dans les écoles ou les villages, organiser les systèmes de référence, former les techniciens, mettre les choses en place dans les laboratoires, etc.
La surveillance pose aussi souvent problème : il peut être très difficile de localiser les cas, les recueillir. L’objectif c’est d’arriver à mettre les moyens en place pour que les dispensaires puissent faire le travail aux endroits où c’est nécessaire.
Le financement pose-t-il souvent problème ?
Ca va un petit peu mieux. Mais le financement n’est pas tout. Il m’est arrivé de refuser des chèques de 100 millions de dollars. Parce que les pays doivent avoir la capacité d’absorber cet argent, ce qui n’est souvent pas le cas.
Je dis toujours qu’il faut trois choses : du personnel, de l’argent et puis le plus important, il faut de l’organisation. En clair, de la volonté politique, de la coordination. Parce tout le monde est pour la coordination mais personne ne veut être coordonné. Ou bien tout le monde veut être coordinateur. Les structures institutionnelles font que les administrations ont parfois des difficultés à accepter de travailler ensemble. C’est un vrai problème.
L’argent seul ne résout rien. Il faut de l’argent pour faire quelque chose. Quand on dit qu’il faut un dollar par personne pour une maladie, le calcul est vite fait : il y a un milliard de personnes, donc un milliard de dollars. En fait les choses sont loin d’être aussi simples.
Quel est le rôle du secteur privé et des entreprises pharmaceutiques ?
Il y a deux façons de faire. Certaines entreprises travaillent avec l’OMS en faisant des donations, comme Pfizer dans la lutte contre le Trachome, ou Merck. Et ils gèrent eux-mêmes la distribution. La deuxième façon de faire, que je privilégie pour les maladies qui me préoccupent, c’est de faire les donations directement à l’OMS. Et donc c’est l’OMS qui s’occupe du stockage, de la distribution, de la surveillance des effets indésirables, la formation, etc.
Et puis, il y a d’autres cas. Avec Sanofi, pour la maladie du sommeil, ils ont accepté de nous donner du cash pour prendre en compte le fait que donner un médicament ne suffit pas, il faut aussi aller chercher le patient pour le donner.
A noter que quasiment aucun de ces médicaments n’est en compétition avec un autre. Pour la moitié de ces médicaments, nous avons reçu des lettres de ces compagnies pour nous avertir qu’ils allaient arrêter la production. Car personne n’en achète.
Pourquoi est-ce que personne n’achète ces médicaments ? Parce qu’il n’y a pas suffisamment de malades ou parce que les malades sont trop pauvres ?
En fait il n’y a pas de circuits de distribution. Qui c’est qui va envoyer des médicaments chez les Pygmées ? Ou en Papouasie chez les gens qui habitent dans les arbres ? Qui va envoyer des médicaments au Sud-Soudan ? Ou bien à Alep, en Syrie ? Il y a bien quelques ONG comme MSF par exemple mais c’est tout. Et encore, uniquement dans les endroits où ils sont implantés.
Donc ce sont des médicaments qui sont fabriqués gratuitement ?
Oui, pour la plupart, ils sont fabriqués spécialement pour nous.
D’abord, il s’agit surtout de faire en sorte que ces médicaments soient disponibles, que la production soit pérenne. Ensuite, il faut qu’ils soient abordables financièrement. Je me rappelle, il y a dix ans, le ministre du Cameroun me disait : ‘ce qui est gratuit est beaucoup trop cher pour nous’. Parce qu’un médicament gratuit, il faut encore le distribuer.
Pourquoi ces entreprises continuent malgré tout la production ?
Si vous leur demandez, ils vous répondront que c’est parce qu’ils ont un grand cœur... Mais certaines ont un réel intérêt. Il y a maintenant un groupe d’entreprises qui s’occupe de ça de manière assez structurée.
Ça leur permet de faire de communication externe, dans leurs relations avec la presse qui sont parfois difficiles, et puis aussi en interne, pour motiver le personnel.
Et puis on a aussi, autour de Bill Gates, une table ronde avec les CEO de grandes entreprises. Donc, il y a tout un mouvement qui se met en place autour des maladies tropicales rares.
Qu’est-ce qui explique cet intérêt du secteur privé ? C’est l’image ?
Si on remonte 25 ans en arrière, on remarque que les gouvernements dans nos pays étaient très impliqués dans la coopération. Il y avait l’institut Pasteur, la coopération française, la coopération belge, etc. Au Congo, il y avait mille médecins belges qui étaient mobilisés sur place.
Tout ça a disparu. Et quand il y a un vide, ça crée un appel et des ONG ont fleuri là-dessus. Certaines ont fait un boulot magnifique, d’autre moins...
Et quand les ONG s’en vont, qu’est-ce qui reste après ?
C’est le gros problème. Ils éteignent le feu mais après ça peut reprendre à n’importe quel moment. Sans compter les effets indésirables parce qu’ils choisissent parfois les meilleurs techniciens du pays mais après, ils disparaissent.
Et puis maintenant, il y a le règne des grands partenariats. C’est devenu un enjeu pour certains pays – les Etats-Unis et la Grande-Bretagne en particulier. Et puis les pharmas ont emboîté le pas, ça a commencé avec le VIH, puis la Malaria. En tout cas, maintenant, on est dans une époque où ces partenariats sont devenus importants. Les choses ont énormément bougé depuis une quinzaine d’années.
En fait, il n’y a jamais eu autant d’intérêt pour les maladies tropicales négligées…
Oui, maintenant, il y a toujours la rançon du succès. On a aujourd’hui une multiplication de partenaires qui devient difficile à contrôler. Il y a maintenant un gros gâteau en termes de financement. Si vous avez monté une ONG et que l’USAID annonce qu’ils sont prêts à mettre 80 millions de dollars… On aimerait bien que ce soit plus structuré pour que ce soit plus efficace.
Pour conclure, on voit aujourd’hui que les pays africains affichent des taux de croissance importants. Est-ce que cette croissance se traduit aussi dans l’amélioration des systèmes de santé ?
Un système de santé, il suit très exactement le niveau de développement. En Syrie, il y a cinq ans, tout ne marchait pas parfaitement bien mais il y avait un certain niveau. Aujourd’hui l’espérance de vie a dû baisser de 25 ans... Donc tout est lié au développement.
Les taux de croissance actuels vous incitent donc à l’optimisme ?
J’espère. Certains de pays partent de tellement loin que, même avec un taux de croissance à 5%, ça fait toujours pas grand-chose.
Au Tchad, par exemple, ils n’y arrivent pas alors qu’ils ont du pétrole. J’y suis allé il y a quelques mois pour voir ce qu’on pouvait faire sur la leishmaniose. Eh bien, il n’y a que deux dermatologues dans ce pays qui fait 7 millions d’habitants et qui est grand comme trois fois la France. C’est pour vous donner une idée des choses.
En 1985, j’ai participé à une mission pour la France, qui avait envoyé six médecins au Tchad. Chacun d’entre nous avait pris une province. Au total, il y avait 47 médecins pour tout le Tchad, y compris le ministre de la santé. Voilà… Et quand il y a des médecins ou des infirmiers, ils préfèrent partir à l’étranger. Sauf si il y a un gros programme qui arrive et qui peut donner de l’emploi pour quelques années.
En fait, il faut qu’il y ait un marché…
Oui, et puis il y a aussi les priorités. Est-ce qu’il vaut mieux construire une route ou un hôpital ? Si on met la route au bon endroit, je pencherais pour la route.
http://www.euractiv.fr/sante/oms-les-maladies-tropicales-rare-interview-533111


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